医学・学会・専門医

2012年4月25日 (水曜日)

学会に行きますよ

きょうから日本リウマチ学会総会がはじまりました。

会場は東京は品川にあるグランドプリンスホテル新高輪。4月25日(水)~28日(土)までが学会で,29日(日)にはアニュアルコースレクチャーという学会主催の教育セミナーがあります。

このリウマチ学会,ここ数年はすっごく勢いがあります。

参加者がとても多くて,5,000人以上は当たり前になっています。

特に,若い女性の医師が増えているような気がします。

 

これには理由があります。なお,勝手な考察です。

 

もともと,「関節リウマチ」(過去には「慢性関節リウマチ」)は,男的な病気でした。あらゆる治療を施しても,関節は徐々に変形し,患者さんは常に疼痛に悩まされ,徐々に日常動作が制限されていきます。

やがて関節は脱臼し,肢体不自由の身体障害者認定…みたいな流れもありました。

してあげられたことは,座薬とか関節内注射による一時しのぎの痛み止めくらい,関節の変形がひどくなれば手術。これにしたって治す治療というよりは,日常生活の助けとなるための治療でした。たとえば,足関節が変形すれば,ワイヤーを入れて関節そのものを固定します。動かなくなるけど,脱臼よりはずっとマシという。

こういう感じだと,内科の中でも医学生の人気は集まりにくく,特に増え始めていた女性医師の獲得にはつながらなかったと思います。

 

しかし,メトトレキサートと生物学的製剤で状況は一変しました。

これらの薬を発症早期から用いることで,関節リウマチは変形することは無く,さらに関節の腫れも朝のこわばりも無いという素晴らしい状況(完全寛解と言います)を作り上げることができるようになりました。

※ あくまで発症早期なんですが。

しかも,内服薬と注射が中心ですから,医学生の目には「スマートに治している」ように見えるんです。

そういうイメージのおかげで,この学会は大盛況というわけです。

 

私もリウマチ専門医の端くれなので,勉強のため,そして資格維持のため参加します。

でも,フル参加は医師不足と家計が許してくれません。

 

金曜日の外来が終わってから飛行機で東京に向かい,土曜日の夕方には帰ってきます。いつかフル参加してみたいなーって思いますが,退職するまで…無理かな。

つか,退職してもどっかで働けると思いますが,そうなったら専門医とか全部捨てて,一般内科医として細々と…とも思っているので退職したらむしろ行かないかな。

 

まずは明日の新患外来で,超重症の方とか来ないことを祈りましょう。

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2012年2月18日 (土曜日)

インフルの登校停止基準見直し「発症から5日」

文部科学省は,現在のインフルエンザ登校停止基準を4月から見直すようです。

 

小学校以上の場合

【現在】 解熱して2日間(48時間)たったら登校可

【新案】 解熱して48時間,かつ発症から5日以上経過していること

幼稚園の場合

【現在】 解熱して2日間(48時間)たったら登校可

【新案】 解熱して3日間,かつ発症から5日以上経過していること

 

最近はインフルエンザ予防接種がなされるので,

熱は出ないけどインフルエンザ

とか

薬ですぐに解熱するインフルエンザ(感染力はずっと続く)

とかあります。

 

感染拡大を抑えるためには,スプレッダー(ウイルスをまき散らす感染者のこと)を家に閉じ込めるしかありません。

 

でも,この基準のせいで共稼ぎの家は大変ですね。

子供がインフルエンザになったら,仕事を休む日数が増えます。

 

早く,鼻腔噴霧型のワクチンが導入されますように。

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2011年11月11日 (金曜日)

中堅若手医師に公的資金を投入せよ

前の話のつづきです。

医師不足に嘆いている田舎が,明るい未来を獲得するための私案です。

 

それは,5~10年目の医師を強力にバックアップすることです

 

彼らは,初期研修後に田舎を去ることなく,残ることを選んだ医師です。利害関係ではなく,そこが好きだから選んだはずです。

しかし,この中堅若手世代はとても大変です。

  • 実働部隊として,各病院で最も多くの重症患者の診療にあたる
  • 初期研修医の直接的な指導にあたる
  • 様々な雑務を与えられ,こなす
  • 大学院生になると,収入が激減して困っている

 

奨学金を与えるべきは,医学生ではないと思います。薄給にあえぐ大学院生にこそ,奨学金を投入すべきです。大学院生は,平日は24時間研究に費やし,土日は家計のために寝ずにアルバイトします。

彼らに奨学金を与え,せめて不眠不休のバイトしなくても良いように,安心して研究に専念できるようにするのです。

 

実働部隊で,最前線で働いている若手には,良質なセミナーを。薬のプロモーションではなく,真のスキルアップにつながる全国レベルのセミナーを開催するのです。

そして,専門医を取得するための学会出張をサポートするのです。参加費,旅費でも構わないし,学会発表に必要なパソコン,ソフトの提供でも良いと思います。

 

医学生,研修医よりも,中堅若手を手厚くしないと将来は厳しいと考えます。

国に例えるなら,こどもや高齢者への優遇ではなく,実際の労働者世代に手厚くするのです。

国策よりはよほど実行しやすいと思います。

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田舎病院は研修医を獲得してメリットがあったか

新臨床研修制度がはじまって何年も経ちました。

私のシンプルな疑問は,以下の通り。

田舎の病院は給料を上げて研修医をゲットしたが,相応のメリットはあったのか?

 

※ 私の頃と比較したヒガミ的内容になるかもしれないのでご容赦ください

 

新臨床研修制度とは,以下の通り。

  • 医師国家試験に合格したら,研修医として2年間の臨床研修(全科ローテート研修)を行う
  • 研修する病院は,「マッチング」という方法でコンピュータによって決定される
  • 「マッチング」は,研修医が希望する病院順位を書き,病院も希望する研修医順位を書きコンピュータが決める
  • この制度で研修しない医師は,保険診療ができない

この制度で,研修医は全国どの病院でも研修できるようになりました。

特に都会の病院は人気で,全国から研修医が集まるようになりました。一方で取り残された田舎病院は,勝ち残るために研修医の給料を上げました。その結果,確かに都会の研修医も給料に釣られて田舎病院にやってくるようになったのです。

でも,予想したように上手く行ってないように思えます。

 

さて,田舎病院と研修医の本音を並べてみましょう。

 

【田舎病院の本音】

  • 医師不足なので大学医局に医師派遣を頼んでも,誰も出してくれない
  • 少々コストはかかっても全国から研修医を呼んで,この病院の将来を担ってもらおう
  • 常勤医が増えるなら,多少のことは目をつむっても研修医の先生が幸せに暮らせるようにしてあげよう
  • だから,研修終了後は常勤医として残ってね

【研修医の本音】

  • とりあえず2年間研修しないといけないから,給料の高いところにしよう
  • いろいろ主張したら通りそうだから,王様気分で何でも言おう
  • 3年目以降はどの病院に行こうかな
  • 研修医指導は面倒だな
  • ずっと田舎にいるわけないだろ

 

というわけで,病院側は将来の常勤医候補として手厚くもてなします。でも,田舎病院でずっと勤務する研修医は極めて少ないのが現状です。

 

つまり,田舎病院の資金は研修医接待に使われているってことです。

もちろん全ての田舎病院がそうではありません。ただ,都会の有名病院のように,そこで研修してそのまま成長して病院の看板医師になるようなことはありません。

 

私には,「田舎で研修させる」ことと「医師不足を改善する」ことは全くつながらないように思えるのです。

 

たとえば,「東大・京大の合格率全国1位の全寮制高校(授業料無料)」があれば,全国からエリート学生は集められますが,卒業したら永遠にサヨナラでしょう。

 

では,どうすべきか。

 

当直中なので,落ち着いたら,あとで書きます。

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2011年11月 9日 (水曜日)

脳出血治療の問題点

ときどきマジメな話をします。

脳出血の微妙な問題について。

 

脳出血(脳内出血)とは,脳内の血管が切れて出血することを言います。脳動脈瘤が破裂するクモ膜下出血と脳出血は区別します。

脳出血はほとんど高血圧のために起こる病気です。

高血圧に耐え切れない脳内の細い血管が破れて出血するのです。したがって,治療の基本は血圧を下げることです。血圧を下げてあげるだけで,大概の出血は自然に止まります。それが間に合わないで,血腫(出血の塊)が大きくなってしまったら手術で取ることも考えます。

 

とにかく血圧を下げる必要があるのです。

 

さて,注射で血圧を下げるお薬は以下の3種類しかありません。

  • ニトロール
  • ペルジピン
  • ヘルベッサー

このどれかで血圧を下げるのです。

しかし,ニトロールはあんまり血圧が下がりません。ヘルベッサーもあまり血圧が下がらず,大量に使うと脈拍が下がってしまう特徴があります。

切れが良くて調節しやすくて,しっかり血圧が下がるのはペルジピンです。

 

したがって,脳外科の医師はみんなペルジピンを好みます。

しかし,大きな問題点があるのです。

 

ペルジピンの添付文書には,「完成していない脳出血には使わないでください」と書いてあるのです。

なぜかと言えば,ペルジピンは血管を拡張させることで血圧を下げる薬です。出血している血管を広げたら,血が止まりにくくなる可能性があります。そういう意味で,書かれているのです。

 

とはいえ実際には,脳出血急性期には血圧を下げることが最も大事です。

多くの脳外科医は,ペルジピンを使って血圧を下げようとします。

 

 

とある病院が裁判沙汰になっています。

脳出血に対してペルジピンで血圧を下げた患者さんが不幸にして亡くなりました。患者家族がカルテ開示を求め,そこでペルジピンが使われていたことを知りました。そして,ペルジピンの添付文書を見て,脳出血急性期に使われたことが死亡の原因であるとして告訴しているのです。

おそらく,主治医は良かれと思ってやったことが,残念な結果につながっているのです。

 

ペルジピン以外の薬では脳出血の高血圧を下げることは(おそらく)不能でしょう。でも,結果を出せずに死亡した場合には,「あら捜しモード」になってしまうのです。

 

とある病院では,こうしているそうです。

 

まず,脳出血の患者さんにはヘルベッサーかニトロールを使います。でも,これじゃ血圧は下がりません。そこでカルテにこう書くのです。

「ニトロール(ヘルベッサー)を投与したが,降圧が得られないためやむを得ずペルジピンを使うことにする」

別の病院はこうしています。

「CTで脳出血と診断したら,10分後にもう1回CTを取ります。そして画像に変化が無ければ,脳出血は完成しているとしてペルジピンを使う」

どちらの病院も基本的にペルジピンを使いたいのです。

でも,使ったときに訴えられたくないので言い訳をつくるのです。言い訳作りのために,効くはずの無いニトロール(ヘルベッサー)を使ったり,意味のないCTを取るのです。

 

 

本当なら,ペルジピンの添付文書を改定すればいいのですが,うまく行きません。

これを改定するためには,脳出血の急性期患者にどんどんペルジピンを投与して安全性を確認しないといけません。それに関わるコストは全て製薬会社が負担します。この不況のご時勢で,メーカーは金を出しません。

 

これからも,この状況がつづきます。

脳出血の急性期に最も必要な薬はペルジピンです。

でも,ペルジピンの添付文書には「脳出血の急性期には使わないで」と書かれています。

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2011年10月16日 (日曜日)

日本腎臓学会東日本学術集会2011(東部腎2011)

学会に行ってきました。

会場は新宿の京王プラザ。このホテルは学会会場として良く使われており,もう10回以上は来ているはず。

今でこそ,すんなり交通手配して会場まで行き来できるようになりましたが,私は出不精な人間であり,こういう旅行は大の苦手でした。

過去の失敗を列挙しますと――

  • 旅行カバンに未開封の下着を入れたので,ハサミも入れて飛行機に乗ろうとした
  • 空港でカバン内をあらためられたとき,無造作に入れたパンツが飛び出した
  • とても重いノートパソコンも持って行ったが使わなかった
  • スーツを持参で行ったため荷物がさらに増えた
  • JRの駅で西口・東口を間違えてかなりさまよった挙句,徒歩で行ける距離をタクシーのお世話になった
  • 帰りの羽田空港までの移動時間を読み間違えて,走り続けた
  • 離陸時刻までに空港につけば良いと思っていた
  • 30分前までにチェックインを済ませることを知らなかった
  • 田舎への便は,発着ロビーが極めて遠いため,荷物チェック後にも走ることになった(空港内でアナウンスされた)
  • お土産を大きなもので買いすぎて,帰りは荷物がさらに増えた

などなど,思い出せば赤面です。

このような失敗を繰り返して,スマートな出張に慣れていくものと思います。

 

今回の東京行きについても以下のようにしました。

  • 宿泊ホテルは会場の京王プラザにする
  • 2か月前からANAの旅作で予約して,航空運賃とホテルとがセットになった割引料金にする
  • 羽田空港から新宿までの最短・最安ルートをあらかじめ調べておく
  • スーツ・ネクタイ姿で出かけ,カバンの衣類は下着のみとする
  • ホテル周辺のコンビニ,食べ物屋さんの場所を調べておく
  • Edyにはあらかじめチャージしておき,空港などですぐ使えるようにしておく
  • ホテルで夜に時間をつぶせる物は持っていく(iPadとWiFi)
  • お土産は最小限とし,持ち運びやすいコンパクトなものにする

 

若干の補足です。

学会では空き時間が意外と多いので,時間を持て余すことがあります。そこで学会会場のホテルにすれば,その間は部屋でのんびりできます。近くに安いビジネスホテルがあればいいのですが,遠いとタクシー使ったりして不要なカネがかかってしまいます。

今回は後輩が一緒だったので居酒屋に行きましたが,ひとり出張なら夜も朝もファーストフードかコンビニです。ありきたりの朝食バイキングよりはコンビニとか牛丼屋のほうがリーズナブルです。

最近はホテル客室にインターネット環境が最初からついています。私のiPadはケータイ機能がついてないWiFiモデルなので,ホテル客室の有線LANを無線に変換しないといけません。3,000円前後でそういう小型の装置が売られてますので重宝します。

 

しまった。学会そのものの注意点がありませんでした。

 

学会は朝から夕方まで様々なセッションが組まれていますが,人間そんなに長い時間勉強できません。

無理矢理勉強しようとしても寝てしまうだけです。

あらかじめプログラムを見て,出るものをピックアップして,それが終わったら帰る。こういう風にON/OFFをしっかり切り替えるのがコツです。その代わり,参加するセッションは集中してすべて聞くよう努力することです。

 

私は,

  • 5:45 起床,シャワー
  • 6:30 朝食(今回は朝食セットだったのでホテルで)
  • 8:20 チェックアウト
  • 8:30 学会受付
  • 8:35 口演のスライド受付
  • 9:00 発表
  • 9:15 発表終了
  • 9:30 レニン阻害薬の話を聞く
  • 10:00 後輩の発表を聞く
  • 10:30 ループス腎炎,IgG4関連腎疾患の話を聞く
  • 11:00 評議員連絡会に参加(名ばかりの学術評議員です)
  • 12:15 ランチョンセミナー(腎疾患での積極的な脂質低下療法)
  • 13:20 ホテルを出発

というわけで,1日というよりは半日だけの学会でした。

 

出費は,

  • 交通宿泊費 約42,000円
  • 学会参加費 10,000円
  • 居酒屋 13,000円 (後輩に奢る,新宿は高いですね)
  • お土産 約5,000円 (娘たちに3,000円,留守番ドクターに2,000円)

合計で約7万円ですね。時々病院が補助してくれることがあるのですが,今回はどうかな。

 

 

来年は新潟・朱鷺メッセが会場だそうです。

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2011年10月12日 (水曜日)

東部腎2011に出発します

東京の京王プラザホテルで開催される「日本腎臓学会東日本学術集会」(通称は東部腎)にあしたの午後出発します。

今回は,「微小変化型ネフローゼ症候群へのリツキシマブ」というテーマで発表します。

 

これをお読みになっている腎臓内科医は――いないかもしれませんが,ご興味があれば聞いて欲しいなと思います。

 

ただし――発表は,初日の10月14日(金)午前9時から。つまりトップバッターなんです。

多くの参加者がやってきて受付している頃には,私の仕事は終わってます。ガラガラの発表会場だったら悲しいですね。

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2011年10月 7日 (金曜日)

学会シーズンです

10月は学会シーズンなのです。

 

10月14日(金)・15日(土) 日本腎臓学会東部会 東京

10月20日(木)・21日(金)・22日(土) 日本高血圧学会総会 宇都宮 

10月26日(水)・27日(木)・28日(金) 日本感染症学会・日本化学療法学会東部会 山形

 

私が所属している学会のうち,3つの学会が10月に学術集会を開きます。

最初は全部参加するつもりだったんですが,やっぱりムリっぽいです。腎臓と感染症・化療に参加します。腎臓は演題(発表)も出してます。

 

学会に参加する意義は,勉強が主です。でも一番は「時間」です。雑務とか,いつ呼ばれるか分からない日常からの脱出です。

 

その分,出費も膨大。

旅費,宿泊費のほかに学会参加費は,10,000円から15,000円です。自腹です。

 

日常からの脱却への費用としては妥当なのか高額なのか――。

 

問題は,14日の発表用のスライド,全く作ってないんです。

この三連休が勝負。

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2011年9月10日 (土曜日)

内科専門医 [総合内科専門医,FJSIM]

「総合内科専門医」(通称“内科専門医”)という専門医資格があります。

日本内科学会が認定する資格で,内科全9分野に一定レベル以上の診療力を備えた会員に送られるものです。

内科9分野とは

  • 消化器
  • 循環器
  • 呼吸器
  • 内分泌・代謝
  • 血液
  • アレルギー・膠原病
  • 神経
  • 腎臓
  • 感染症

です。

日本内科学会では,以下の2つの資格を定めており,内科専門医は上位の資格です。

  1. 認定内科医(内科認定医)
  2. 総合内科専門医(内科専門医)

この内科専門医を取得するためには,内科医としての経験年数,全分野症例の経験,そして試験にクリアしないといけません。受験料や会場までの交通宿泊費はもちろん自腹です。

つまり,いろんな病気の人を診て,勉強もして,そしてお金まで払える人が有する資格であり,少なくとも志の高い内科医の資格と言えましょう。

 

この内科専門医の認定試験が来週に迫ってきました。

内科全分野にわたって厳しい問題が出ますから,ほとんどの受験生はそれなりの勉強しないと合格しないでしょう。

 

私が受験したのは,もう7年前になります。その頃に出た問題をいくつか紹介します。問題用紙は回収されるため,「こんな感じの問題」ってことでご理解ください。

 

■ 入院時の検査を行ったら,HCV抗体が陽性であった。次の行うべき検査はどれか。

■ Eaton-Lambert症候群における分子レベルの異常はどれか。

■ 肺癌で片側に胸水が貯まっている患者。リンパ節は2番と7番が腫れていた。臨床病期はどれか。また,適切な治療法は次の中のどれか。

■ 末梢血スメア(慢性リンパ性白血病と思われる)を見て,適切な治療はどれか。

■ リンパ節生検像と病歴があって,cyclinD1陽性と書かれている。診断はどれか。

■ 輸血後肺障害(TRALI)に関与する抗体を2つ選べ。

 

こんな感じでした。

自分の専門分野は解けると思いますが,他分野でも求められたレベルが思いのほか高くてビックリしたのを覚えています。

当時,考えても分からなくて残り1時間で退出したような気がします。

いま受験したら――合格できないかもしれません。

 

いち田舎勤務医としては,ぜひ内科専門医が増えて地域医療を支えて欲しいなと思います。でも,田舎に行けば行くほど医師不足で受験どころじゃなかったりもします。

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2011年7月24日 (日曜日)

JCR2011 [日本リウマチ学会総会 in 神戸] (6)

2011年7月18日(月) 学会2日目なれど帰宅

きょうから学会本番です。

――でも帰ります。仕事休めないし,娘の小学校もまだ終わってません。

朝7:00にホテルパールシティ神戸のレストラン「プラシャンティ」で朝食。昨日と同じです。学会の最初のセッションは9:50開始です。

参加したのは,「関節リウマチと肺感染症」という講演。

関節リウマチ患者は,肺障害を起こしやすいのです。しかも,問題は単純ではありません。

  • 関節リウマチ自体による間質性肺炎
  • 抗リウマチ薬の副作用による薬剤性肺障害
  • 肺感染症

関節リウマチ自体による間質性肺炎なら,リウマチの治療を強化することで対応します。つまり薬物療法を強化します。抗リウマチ薬による薬剤性肺障害なら,原因薬物を中止しないといけません。対応は正反対です。

肺感染症にも,細菌性肺炎,ウイルス性肺炎,真菌性肺炎など様々あって対応が全て異なります。

困ったことに,胸部レントゲンの画像はどの場合も似ています。血液検査でも区別するのが難しいのです。

問診,症状の経過,レントゲン,CT, 細菌検査,など様々なデータから何によるものかを判断して対応することが医師には求められます。

私は,リウマチ専門医であるとともに感染症専門医です(一応)。でも,専門医だから簡単に鑑別できるかと言えば,――勉強するほど謎が深まるばかりです。

というわけで,今回もしっかり勉強させていただきました。

 

学会はまだまだ続くのですが,神戸を去る時間になりました。帰りの飛行機は,伊丹空港16:40発なのですが,ホテルのチェックアウトが11:00なのです。

午前11:00にホテルをチェックアウトした家内・娘と合流し,帰途につきます。

三宮周辺で昼食をとり,ちょっと散策してからリムジンバスで伊丹空港へ。

台風の影響で,雨と風が強かったです。既に宮崎行きは全て欠航でした。そのせいかやや遅れて離陸。地元空港へ着いたら18:30でした。

 

夕食は,すき家で弁当。

 

やっぱり旨いです。安いです。

 

【会計報告】

  • 航空運賃(JAL) 往復 \160,000
  • ホテル \40,000
  • 学会参加費 \17,000
  • アニュアルコースレクチャー受講料 \5,000
  • 16日の昼食 みつけ亭(阪急三番街) \3,480
  • 16日の夕食 プラシャンティ \7,350
  • 17日の昼食 不明(私はランチョンセミナー)
  • 17日の夕食 うおうお \9,450
  • 18日の昼食 三宮のどっか \4,000
  • 18日の夕食 すき家 \1,240
  • 同僚へのお土産 不明
  • コンビニ 不明
  • 宅急便(往復) 不明

学会って,とってもとっても金がかかります。

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